Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych u dzieci
Wstęp:
Czynnościowe nietrzymanie moczu w ciągu dnia u dzieci jest powszechnym schorzeniem. Częstość występowania szacuje się na 5–15% u 6-letnich dzieci w różnych badaniach epidemiologicznych. W przeciwieństwie do populacji dorosłych, gdzie nietrzymanie moczu jest zawsze uważane za stan patologiczny, u dzieci nietrzymanie moczu należy oceniać w kontekście wieku rozwojowego dziecka. Noworodki i niemowlęta z definicji są nietrzymające moczu. Teorie dotyczące patofizjologii tego schorzenia zmieniły się w ciągu ostatnich lat.
Uważa się, że kontrola pęcherza jest pod wpływem ośrodkowego układu nerwowego. Region mostu jest uważany za odpowiedzialny za koordynację zwieracza wypieracza, podczas gdy obszar korowy odpowiada za nadaktywną kontrolę pęcherza.
Zgodnie z nową standaryzacją terminologii najczęstszymi postaciami nieneurogennej nieprawidłowej czynności u dzieci są: nadrektywny pęcherz (OAB) oraz dysfunkcyjne oddawanie moczu (mikcja dysfunkcyjna, ang: dysfunctional voiding – DV). Podczas gdy pierwszy stan jest zaburzeniem napełniania, drugi jest uważany za zaburzenie opróżniania. Mogą one oczywiście współwystępować
Ocena zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych
Ocena dzieci ze schorzeniami czynnościowymi dolnych dróg moczowych powinna obejmować szczegółowy i ustrukturyzowany wywiad, dzienniczki mikcji (co najmniej 2 dni) i defekacji (co najmniej 2 tygodnie) i badanie fizykalne. Kolejnym krokiem jest badanie przepływu cewkowego (uroflowmetria) a u dzieci, u których stwierdzono w wywiadzie zakażenie układu moczowego ultrasonografię dróg moczowych.
Po przesiewowym badaniu dziecka z nietrzymaniem moczu tymi metodami można wybrać pacjentów, którzy odniosą korzyści z dalszych badań urodynamicznych. Ponadto po tym badaniu przesiewowym można zidentyfikować pacjentów z innymi schorzeniami, takimi jak pęcherz neurogenny, anomalie strukturalne dolnych dróg moczowych lub zakażenia dróg moczowych.
Badania urodynamiczne
Uroflowmetria:
Badania przepływu cewkowego polegają na pomiarze przepływu moczu podczas mikcji i są opisywane w kategoriach szybkości (ml/s) i kształtu krzywej przepływu. Jest to najmniej inwazyjna ze wszystkich metod urodynamicznych. Jest, dlatego idealna do stosowania u dzieci. Mierzy strumień moczu podczas fazy opróżniania mikcji i daje pojęcie o funkcji pęcherza i funkcji odpływu. Ponadto określa objętość płynu wydalanego przez cewkę moczową w jednostce czasu.
Uroflowmetria jest idealnym narzędziem do ujawniania zaburzeń mikcji w grupie wiekowej dzieci. Jest również idealnym narzędziem do monitorowania treningu pęcherza i treningu biofeedback w przypadku dysfunkcyjnej mikcji. Normalna krzywa przepływu moczu u zdrowego dziecka ma kształt dzwonu, niezależnie od płci, wieku i objętości mikcji. Kształt krzywej przepływu jest najważniejszym czynnikiem do analizy podczas oceny krzywej przepływu u dziecka.
Zgodnie ze standaryzacją terminologii można wyróżnić krzywą przepływu staccato i przerywaną krzywą przepływu.
W urologii dziecięcej istnieje słaba korelacja między przepływem maksymalnym (Qmax) a oporem odpływu. Wzrost oporu odpływu zwykle jest kompensowany przez silny skurcz wypieracza, co skutkuje normalnym Qmax. Ważne jest, aby uzyskać więcej niż jedną krzywą przed wyciągnięciem wniosków; zwykle zalecamy trzy krzywe. Wymagany jest minimalny wiek 4 lat, aby dziecko mogło oddać mocz na przepływomierzu. Potrzebne są specjalne adaptacje dla dzieci, aby dziecko mogło siedzieć w zrelaksowanej pozycji. Należy pozwolić dziecku dostosować się do miejsca, w którym zainstalowany jest przepływomierz. Gdy dziecko rozgląda się dookoła podczas oddawania moczu, będzie to miało wpływ na kształt krzywej.
Po tym nieinwazyjnym badaniu przesiewowym możliwe jest wybranie pacjentów, którzy mogliby skorzystać z dalszych badań urodynamicznych. Szczególnie dzieci z poważnymi problemami w ciągu dnia i patologicznymi krzywymi przepływu powinny zostać wybrane.
Pacjenci, o których wiadomo na podstawie wykresów częstości/objętości, że mają małe objętości mikcji w zależności od wieku, otrzymują pierwszy trening pęcherza bez farmakoterapii. Jeśli po 1 miesiącu treningu pojemność pęcherza nie wzrośnie, są oni wybierani do dalszych badań urodynamicznych.
Badanie urodynamiczne (UDS)
Badanie urodynamiczne bada czynność wypieracza i cewki moczowej podczas całego cyklu
napełniania i opróżniania pęcherza.
Badanie urodynamiczne należy wykonać w gabinecie przyjaznym dzieciom. Odpowiednia temperatura w pomieszczeniu jest konieczna, głównie, gdy mają być badane niemowlęta. Dziecko powinno mieć możliwość zabrania swoich ulubionych gier, książek lub filmów, aby czuło się komfortowo i bezpiecznie podczas badania. Nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie jelita, ale należy unikać zalegania kału.
Dziecku zakłada się dwukanałowy cewnik do pęcherza moczowego przez cewkę moczową. W razie potrzeby można użyć cewnika z końcówką Tiemanna. Cewnik do pęcherza można również wprowadzić przez podejście nadłonowe. W takim przypadku UDS należy wykonać co najmniej 5-6 godzin po założeniu cewnika. Cewnik ten ma na celu wypełnianie pęcherza moczowego roztworem soli fizjologicznej oraz drugi kanał do pomiaru ciśnienia wypieracza (Pdet). Mały cewnik balonowy wprowadza się do odbytu celem pomiaru ciśnienia śródbrzusznego (Pabd). Skórne elektrody umieszcza się obok odbytu, aby rejestrować aktywność zwieracza – zapis EMG.
Płyn używany do wypełnienia pęcherza powinien mieć temperaturę ciała. W stosownych przypadkach przed wypełnieniem pęcherza uzyskuje się profil ciśnienia w cewce moczowej. Znaczenie pomiaru ciśnienia w cewce moczowej w populacji pediatrycznej jest wątpliwe.
Podczas tej samej sesji należy wykonać co najmniej 2 pełne cykle (napełnianie i opróżnianie).
Faza napełniania:
Ocenę funkcji pęcherza podczas napełniania nazywa się również cystometrią napełniania.
Faza napełniania rozpoczyna się w momencie rozpoczęcia napełniania i kończy się, gdy zostanie udzielone pozwolenie na oddawanie moczu. U małych dzieci, które oddały mocz bez pozwolenia, rozróżnienie między napełnianiem a oddawaniem moczu można przeprowadzić dopiero po zakończeniu badania UDS.
Zgodnie z ICS, fizjologiczne tempo napełniania jest definiowane jako tempo napełniania, które jest mniejsze niż przewidywana maksymalna produkcja moczu (masa ciała w kg podzielona przez 4 i wyrażona w ml na minutę). W codziennej praktyce akceptowalne jest tempo od 5 do 10% EBC dla wieku na minutę. Należy pamiętać, że EBC może różnić się od rzeczywistej maksymalnej objętości oddawanej moczu z dziennika pęcherza. W przypadku drugiego napełniania tempo napełniania można przeliczyć i dostosować w zależności od wyników z pierwszego cyklu.
Należy przerwać napełnianie pęcherza, gdy:
-
dziecko ma silną potrzebę oddania moczu lub czuje się niekomfortowo
-
występuje mikcja
-
szybkość wycieku jest wyższa niż szybkość infuzji
-
ciśnienie wypieracza jest większe niż 40 cm H2O
-
objętość wlewu przekracza 150% EBC dla danego wieku, Jeśli w danym przypadku objętość wydalanego moczu z dzienniczka pęcherza przekracza dopuszczalną normę EBC dla danego wieku, napełnianie może być kontynuowane do momentu osiągnięcia tej objętości.
Po ocenie fazy napełniania pęcherza oceniamy fazę mikcji, jeśli jest ona możliwa. Większość dzieci, które są kwalifikowane do cystometrii to pacjenci z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych, których nie występuje faza mikcji, ponieważ są to pacjenci na przerywanym czystym cewnikowaniu zastępującym „normalne” oddawanie moczu ze względu na zaburzoną koordynację zwieracz – wypieracz.
Badanie urodynamiczne rozumiane jako cystometria jest głównie stosowane w neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych, popularnie zwanych pęcherzem neurogennym. Stanowi w tych przypadkach podstawowe badanie oceniające stan czynnościowy dolnych dróg moczowych oraz pozwala monitorować zastosowane leczenie.
Rozwinięciem badania urodynamicznego jest badanie Videourodynamiczne. Jest to badanie, w którym dodatkowo stosowane jest obrazowanie RTG celem uwidocznienia nieprawidłowości podczas badania takich jak np. odpływy pęcherzowo moczowodowe. Wskazaniem do wykonania badań urodynamicznych są przypadki pacjentów ze zmianami w górnych drogach moczowych w wykonanym badaniu USG.
